Les Faits
- La complémentaire santé que madame B. a souscrite auprès de la compagnie d’assurances A. permet la prise en charge du ticket modérateur avec une option « Bien-être ». Grâce à cette dernière, madame B. peut bénéficier d’une prise en charge supplémentaire de 150 € par an. Entre le début de l’année et avril, on lui a remboursé 84€ (pour des produits homéopathiques et une séance d’ostéopathie). Il lui reste, par conséquent, un avantage « Bien-être » de 66 € à consommer. En août et en septembre, elle se voit à nouveau prescrire des produits homéopathiques qui lui coûtent 59€. Elle règle cette somme, mais l’assureur refuse la prise en charge, sans fournir d’explications. Madame C. sollicite alors l’association locale, qui se rapproche de l’assurance A.
Quelques jours après madame B. a reçu les 59 € auxquels elle pouvait légitimement prétendre.
- Mr X a souscrit un contrat de complémentaire santé auprès du groupe M. …c qui prévoyait notamment le remboursement de lentilles à hauteur de 150 euros/an.
Après avoir effectué un achat de lentilles auprès d’une société belge pour un montant de 90 euros, le remboursement de cette somme lui a été refusé au motif que cet achat avait été effectué auprès d’une société étrangère.
Pourtant, le contrat souscrit par celui-ci ne prévoyait nulle part l’application d’une telle clause.
Mr X vient demander conseil auprès de l’association Que Choisir Var Est.
Dans un courrier transmis au groupe M…c il est rappelé les dispositions contenues dans l’article L.111-1 du code de la consommation, à savoir qu’« avant que le consommateur ne soit lié par un contrat de vente de biens ou de fourniture de services, le professionnel communique au consommateur, de manière lisible et compréhensible » notamment les caractéristiques essentielles du bien ou du service, compte tenu du support de communication utilisé et du bien ou service concerné.
En omettant de préciser clairement que l’achat de lentilles à l’étranger n’était pas remboursable, la société M…c a manqué à son obligation d’information précontractuelle.
Notre adhérent s’est vu finalement remboursé la somme de 90 euros.
Nos conseils : Comment choisir une complémentaire santé individuelle ?
Savoir choisir une complémentaire santé individuelle ou savoir se défaire d’un contrat pour en viser un autre plus performant et plus adapté à ses besoins est essentiel.
APPRÉHENDER LES NIVEAUX DE GARANTIES
La plupart du temps, les contrats individuels comportent deux ou trois niveaux de garanties, le marketing se chargeant d’en donner une définition « maison ». Le premier niveau couvre en principe le seul ticket modérateur pour tous les postes de soins.
Pour les soins courants et l’hospitalisation, dans la mesure où vous respectez non seulement le parcours de soins coordonnés, mais évitez à tout prix les consultations ou les actes avec dépassements d’honoraires, même cantonnés avec un contrat d’accès aux soins (CAS), votre reste à charge se limitera aux participations et franchises usuelles, à l’exclusion du forfait journalier hospitalier désormais remboursé de façon illimitée dans le temps.
Les autres niveaux de garanties qui peuvent vous être proposés sont évidemment plus « couvrants », mais plus chers aussi : tous ont la particularité de prendre en charge une part des dépassements d’honoraires médicaux ou chirurgicaux (150 ou 200 % par exemple), d’offrir des remboursements sous forme de forfaits pour divers équipements (lunettes, prothèses…) ou actes totalement ignorés par l’assurance maladie (ostéopathie…) ou encore pour les frais de séjour à l’hôpital.
ANALYSER SA CONSOMMATION DE SOINS
Pour choisir avec perspicacité votre niveau de garantie, analysez votre comportement en tenant compte de la façon dont vous respectez ou non le parcours de soins coordonnés, de la fréquence de vos soins (consultations et médicaments hors dispositif pour affection de longue durée), du type de vos soins (conventionnels, c’est-à-dire remboursés pour partie par l’assurance maladie ou non) et de leur tarif (avec ou sans dépassements d’honoraires). Faites ensuite un calcul chiffré de leur coût annuel réel après prise en charge de l’assurance maladie (il ne reste donc à votre charge que le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier le cas échéant et les éventuels dépassements) et comparez ce montant à ce que vous coûterait une complémentaire « basique » (limitée au remboursement du ticket modérateur) par exemple. Si le total de vos restes à charge demeure inférieur à ce que vous devriez débourser pour une individuelle santé, vous pouvez envisager de vous passer de mutuelle, ne serait-ce que temporairement. Dans le cas inverse, en fonction de l’importance du ratio obtenu, vous saurez quel niveau de garanties souscrire.
SAISIR LES ÉCONOMIES DES RÉSEAUX DE SANTÉ
Ces réseaux regroupent des professionnels qui acceptent de baisser leur prix en contrepartie d’un afflux de clientèle. Pour l’optique comme les prothèses dentaires ou auditives, c’est un vrai « plus » puisqu’il limite les restes à charge (les prix sont plus raisonnables) pour les patients.
MAI 2026
